1.Tổng quan
Helicobacter pylori (H. pylori) là một trong những tác nhân vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất ở người, với ước tính một nửa dân số trên thế giới mắc phải. Tác nhân này được biết đến với khả năng sống trong lớp nhầy ngay sát lớp biểu mô niêm mạc dạ dày – môi trường vốn được xem là vô trùng. Hiện nay, viêm dạ dày do H. pylori được xem là một bệnh truyền nhiễm thậm chí khi nó không gây ra triệu chứng hay biến chứng cho bệnh nhân. H. pylori là nguyên nhân thường gặp gây viêm dạ dày mạn, loét dạ dày-tá tràng (DD-TT), ung thư dạ dày và u MALT lymphoma. Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ nhiễm H. pylori cao, với ước tính hai phần ba dân số mắc phải. Tại Việt Nam, tình trạng H. pylori đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng và tình trạng tái nhiễm H. pylori xảy ra phổ biến tại Việt Nam.
2.Bệnh học
H.pylori là xoắn khuẩn gram âm có dạng chữ S hoặc cong và có khả năng di động cao nhờ các lông roi. Chúng có những khả năng đặc biệt giúp tồn tại trong môi trường dạ dày khắc nghiệt của con người như khả năng di động cao theo gradient pH lớp nhày của dạ dày, khả năng bám dính vào các tế bào biểu mô niêm mạc dạ dày và tiết men urease để chống lại dịch a xít dạ dày(4). Ngoài ra, chúng còn có thể lẩn trốn miễn dịch. Chính vì thế một khi mắc phải, tình trạng nhiễm H. pylori sẽ dai dẳng và không thể tự giới hạn.
Nhiễm H. pylori luôn luôn gây ra viêm dạ dày, bất kể có gây ra triệu chứng hay không. Hầu hết các trường hợp, bệnh nhân sẽ không có triệu chứng trên lâm sàng. Đối với các trường hợp có triệu chứng, bệnh nhân sẽ có biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào bệnh cảnh của biến chứng mà H. pylori gây ra như viêm dạ dày mạn, khó tiêu (dyspepsia), loét DD-TT, ung thư dạ dày và u MALT lymphoma. Ước tính sấp xỉ 10% bệnh nhân nhiễm H. pylori sẽ tiến triển đến loét DD-TT và khoảng 1% tiến triển đến ung thư dạ dày. Bên cạnh các biểu hiện tại đường tiêu hoá trên, H. pylori còn có thể gây ra các biểu hiện ngoài đường tiêu hoá khác như thiếu máu thiếu sắt, giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát và thiếu vitamin B12. Ngoài ra, H. pylori cũng được báo cáo có liên quan đến các bệnh lý thần kinh, tim mạch, hô hấp và da liễu, tuy nhiên vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định lại mối liên quan này.
Diệt trừ H. pylori có thể làm hồi phục niêm mạc dạ dày, thuyên giảm triệu chứng, hạn chế các biến chứng và từ đó giảm nguy cơ ung thư dạ dày. Gần 75% các u MALT lymphoma giai đoạn sớm có thể được điều trị khỏi sau khi tiệt trừ H. pylori thành công.
3. Chỉ định xét nghiệm để chẩn đoán và điều trị H. pylori
- Xét nghiệm chẩn đoán pylori chỉ nên được thực hiện khi có ý định điều trị tiệt trừ cho bệnh nhân nếu kết quả xét nghiệm dương tính.
| Loét dạ dày-tá tràng |
| Tiền căn loét dạ dày-tá tràng nhưng chưa từng xét nghiệm tìm H. pylori trước đây |
| Khó tiêu mới xuất hiện/chưa rõ nguyên nhân |
| Tổn thương tiền ung thư ở dạ dày (viêm teo dạ dày mạn tính, dị sản ruột hoặc loạn sản dạ dày) |
| Sau phẫu thuật ung thư dạ dày sớm |
| U MALT lymphoma mức độ thấp |
| Có cha, mẹ hoặc anh chị em ruột bị ung thư dạ dày |
| Điều trị lâu dài với thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) hoặc aspirin |
| Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản cần điều trị duy trì bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) lâu dài |
| Thiếu máu thiếu sắt chưa rõ nguyên nhân |
| Bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát |
| Bệnh nhân có nguyện vọng tiệt trừ H. pylori |
- Một số chỉ định khác có thể được xem xét để chẩn đoán và điều trị pylori như thiếu vitamin B12(3), mày đay mạn tính(7) vì một số bằng chứng ban đầu cho thấy bệnh thuyên giảm sau khi tiệt trừ H. pylori thành công.
4. Xét nghiệm chẩn đoán:
| Phương pháp | Độ nhạy | Độ đặc hiệu | Bình luận |
| Xâm lấn: nội soi dạ dày sinh thiết | |||
| Xét nghiệm (XN) urease nhanh | >98% | 99% | Ưu tiên |
| XN mô bệnh học | >95% | >95% | Đánh giá được sự thay đổi niêm mạc |
| Nuôi cấy | 80-90%* | 100% | Thường áp dụng để làm kháng sinh đồ
Tốn thời gian, chi phí cao Cần môi trường cấy chuyên biệt *Trong điều kiện lý tưởng |
| Sinh học phân tử (PCR) | 80-95% | 100% | Có thể phát hiện gen kháng thuốc (clarithromycin, tetracyclin, levofloxacin) |
| Không xâm lấn | |||
| XN hơi thở (13C hoặc 14C) | 95% | 96% | Ưu tiên
14C có giá thành rẻ hơn 13C nhưng có tính phóng xạ nên tránh sử dụng cho bệnh nhân đang mang thai |
| XN tìm kháng nguyên trong phân | 95% | 94% | |
| Huyết thanh chẩn đoán | 85-92% | 79-83% | Kết quả dương tính có thể xem là dương tính thật nếu chưa từng được điều trị tiệt trừ. Xét nghiệm này có thể hữu ích trong một số trường hợp: đang xuất huyết tiêu hoá, đang sử dụng kháng sinh hoặc PPI. |
Lưu ý:
- Bệnh nhân khó tiêu chưa rõ nguyên nhân có độ tuổi ³ 35 (nữ) hoặc ³ 40 (nam) hoặc có triệu chứng báo động (xem phụ lục) nên được thăm dò bằng nội soi tiêu hoá trên.
- Bệnh nhân không có triệu chứng báo động có thể sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn như xét nghiệm hơi thở.
- Trước khi làm các xét nghiệm chẩn đoán pylori cần đảm bảo bệnh nhân đã ngừng toàn bộ kháng sinh và bismuth ít nhất 4 tuần; ngừng PPI ít nhất 2 tuần. Trong trường hợp cần điều trị giảm đau cho bệnh nhân, antacid và thuốc đối kháng thụ thể H2 histamin(3) có thể được sử dụng vì chúng không ảnh hưởng đến xét nghiệm chẩn đoán H. pylori.
- Ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá trên cấp tính, xét nghiệm urease và mô bệnh học có thể âm tính giả. Nếu các xét nghiệm này âm tính, nhiễm pylori nên được khẳng định bằng một phương pháp tin cậy khác sau khi xuất huyết đã ổn định (như xét nghiệm hơi thở).
5. Điều trị H. pylori:
Một phác đồ được xem là hiệu quả và được khuyến cáo sử dụng khi tỷ lệ tiệt trừ của nó ít nhất là 80% (theo dự định điều trị). Hiện nay tại Việt Nam, tỷ lệ đề kháng tiên phát với clarithromycin và metronidazole rất cao (lần lượt 34,1% và 69,4%). Chính vì thế, không nên sử dụng phác đồ 3 thuốc cổ điển (PAC), phác đồ 4 thuốc không có bismuth (PMAC), phác đồ nối tiếp (xem phụ lục) trừ trường hợp có bằng chứng còn nhạy cảm với clarithromycin (ví dụ PCR tìm gen kháng clarithomycin âm tính).
5.1. Bệnh nhân không có tiền căn dị ứng penicillin
– Phác đồ điều trị lần đầu:
+ Phác đồ ưu tiên: 4 thuốc có bismuth tiêu chuẩn (PTMB – PPI, tetracyclin, metronidazole, bismuth)
+ Phác đồ thay thế: 4 thuốc có levofloxacin (PALB – PPI, amoxicillin, levofloxacin, bismuth)
– Phác đồ điều trị lần thứ hai:
+ Phác đồ PTMB hoặc PALB nếu trước đó chưa sử dụng.
– Phác đồ điều trị khi thất bại nhiều lần:
+ Nên nuôi cấy và làm kháng sinh đồ (KSĐ) để lựa chọn kháng sinh phù hợp.
+ Trong trường hợp không thể thực hiện nuôi cấy và làm KSĐ, có thể sử dụng các phác đồ cứu vãn sau:
@ Phác đồ 4 thuốc có tetracyclin, amoxicillin (PTAB – PPI, tetracyclin, amoxicillin, bismuth)(8)
@ Phác đồ 4 thuốc có tetracyclin, levofloxacin (PTLB – PPI, tetracyclin, levofloxacin, bismuth)(9)
@ Phác đồ 2 thuốc với amoxicillin liều cao (PA – PPI, amoxicillin)(3)
@ Phác đồ 4 thuốc có rifabutin (PRAB – PPI, rifabutin, amoxicillin, bismuth)(3)*
*Thận trọng khi sử dụng phác đồ có chứa rifabutin do tình hình lao kháng thuốc tại Việt Nam còn phức tạp.
5.2. Bệnh nhân tiền căn dị ứng penicillin đã được khẳng định
- Phác đồ điều trị lần đầu: 4 thuốc có bismuth tiêu chuẩn (PTMB)
- Phác đồ điều trị lần thứ hai: nên nuôi cấy và làm KSĐ hoặc PCR tìm gen kháng thuốc để lựa chọn kháng sinh phù hợp.
6. Các yếu tố giúp tăng tỷ lệ điều trị tiệt trừ thành công
- Dành thời gian tư vấn, giải thích cách sử dụng thuốc và các tác dụng phụ có thể gặp cho người bệnh nhằm tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị.
- Men vi sinh chứa boulardii có thể giúp giảm nhẹ triệu chứng rối loạn tiêu hoá do tác dụng phụ của kháng sinh(10).
- Khuyên bệnh nhân nên kiêng thuốc lá, rượu bia trong quá trình điều trị tiệt trừ.
- Chọn PPI ít chuyển hoá qua CYP2C19 (esomeprazole, rabeprazole) liều cao 2 lần mỗi ngày để tăng hiệu quả tiệt trừ, đặc biệt khi phác đồ có amoxicillin, clarithromycin.
- Thời gian điều trị 14 ngày.
7. Theo dõi sau điều trị tiệt trừ pylori và dự phòng tái nhiễm
- Cần làm xét nghiệm kiểm tra hiệu quả tiệt trừ pylori cho tất cả bệnh nhân đã được điều trị tiệt trừ:
- Không nên dùng huyết thanh chẩn đoán vì xét nghiệm vẫn còn dương tính trong một thời gian dài sau khi đã diệt trừ thành công.
- Nên thực hiện nội soi tiêu hoá trên trong trường hợp cần đánh giá lại tổn thương trên nội soi hoặc giải phẫu bệnh: loét DD-TT, nghi ngờ tổn thương ác tính hoặc tổn thương tiền ung thư dạ dày.
- Xét nghiệm hơi thở đối với bệnh nhân không có chỉ định nội soi tiêu hoá trên.
- Nên tầm soát nhiễm pylori trong gia đình của bệnh nhân nhằm hạn chế tình trạng tái nhiễm sau điều trị tiệt trừ thành công.
Bảng 1. Các phác đồ điều trị H. pylori
| Phác đồ | PPI | Rif | Tet | Met | Amo | Lev | Cla | Bismuth | Thời gian | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PTMB | + | + | + | + | 14 ngày | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PALB | + | + | + | + | 14 ngày | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PAC | + | + | + | +/- | 14 ngày | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PMAC | + | + | + | + | 14 ngày | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Nối tiếp | + | + | 5-7 ngày | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| + | + | + | 5-7 ngày | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PA | + | + | 14 ngày | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PTAB | + | + | + | + | 14 ngày | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PTLB | + | + | + | + | 14 ngày | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PRAB | + | + | + | + | 14 ngày | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PPI: thuốc ức chế bơm proton; Rif: rifabutin; Tet: tetracyclin; Met: metronidazole; Amo: amoxicillin; Lev: levofloxacin; Cla: clarithromycin
PTMB: phác đồ 4 thuốc có bismuth tiêu chuẩn PALB: phác đồ 4 thuốc có levofloxacin PAC: phác đồ 3 thuốc cổ điển PMAC: phác đồ 4 thuốc không có bismuth PA: phác đồ 2 thuốc với amoxicillin liều cao PTAB: phác đồ 4 thuốc có tetracyclin, amoxicillin PTLB: phác đồ 4 thuốc có tetracyclin, levofloxacin PRAB: phác đồ 4 thuốc có rifabutin Bảng 2. Liều kháng sinh và PPI trong phác đồ điều trị tiệt trừ H. pylori
Lưu đồ 1. Phác đồ điều trị H. Pylori
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
BS.CK II. Trần Thị Đông Viên – Trưởng khoa Nội B
Tài liệu tham khảo
- Hội khoa học tiêu hoá Việt Nam (2012), “Đồng thuận về chẩn đoán và điều trị nhiễm Helicobacter pylori ở Việt Nam”, Tạp chí khoa học tiêu hoá Việt Nam, tập VII (29), tr. 1929 – 1940.
- Quach DT, Mai BH, Tran MK. Vietnam Association of Gastroenterology (VNAGE) consensus on the management ofHelicobacter pylori Front Med (Lausanne). 2023 Jan 12;9:1065045. doi: 10.3389/fmed.2022.1065045. PMID: 36714104; PMCID: PMC9878302.
- Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T; European Helicobacter and Microbiota Study group. Management ofHelicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022 Aug 8:gutjnl-2022-327745. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745. Epub ahead of print. PMID: 35944925.
- Malfertheiner P, Camargo MC, El-Omar E. Helicobacter pylori infection. Nat Rev Dis Primers. 2023 Apr 20;9(1):19. doi: 10.1038/s41572-023-00431-8. PMID: 37081005.
- Shih CA, Shie CB, Tai WC. Update on the second-line treatment ofHelicobacter pylori infection: a narrative review. Therap Adv Gastroenterol. 2023 Sep 4;16:17562848231192750. doi: 10.1177/17562848231192750. PMID: 37675247; PMCID: PMC10478561.
- Gisbert JP. Empirical or susceptibility-guided treatment forHelicobacter pylori infection? A comprehensive review. Therap Adv Gastroenterol. 2020 Nov 12;13:1756284820968736. doi: 10.1177/1756284820968736. PMID: 33240392; PMCID: PMC7675893.
- Yoshimasu T, Furukawa F. Eradication therapy for urticaria with high titers of anti H. pylori IgG antibody. Allergol Int. 2014 Mar;63(1):37-40. doi: 10.2332/allergolint.13-OA-0580. Epub 2013 Nov 25. PMID: 24270226.
- Cammarota G, Martino A, Pirozzi G. High efficacy of 1-week doxycycline- and amoxicillin-based quadruple regimen in a culture-guided, third-line treatment approach for Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Apr 1;19(7):789-95. doi: 10.1111/j.1365-2036.2004.01910.x. PMID: 15043520.
- Hsu PI, Tsai FW, Kao SS. Ten-Day Quadruple Therapy Comprising Proton Pump Inhibitor, Bismuth, Tetracycline, and Levofloxacin is More Effective than Standard Levofloxacin Triple Therapy in the Second-Line Treatment of Helicobacter pylori Infection: A Randomized Controlled Trial. Am J Gastroenterol. 2017 Sep;112(9):1374-1381. doi: 10.1038/ajg.2017.195. Epub 2017 Jul 18. PMID: 28719592.
- Zhao Y, Yang Y, Aruna.Saccharomyces boulardii Combined With Quadruple Therapy for Helicobacter pylori Eradication Decreased the Duration and Severity of Diarrhea: A Multi-Center Prospective Randomized Controlled Trial. Front Med (Lausanne). 2021 Nov 18;8:776955. doi: 10.3389/fmed.2021.776955. PMID: 34869495; PMCID: PMC8637152.