Các nhà điều trị gặp nhiều khó khăn trong việc xác định nguyên nhân tổn thương gan do thuốc vì cần cẩn thận loại trừ các nguyên nhân gây tổn thương gan khác không phải do thuốc hoặc trong xác định loại thuốc là nguyên nhân. Việc thu thập đầy đủ thông tin về bệnh sử, bao gồm các thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, các chế phẩm bổ sung và sản phẩm có nguồn gốc dược liệu đã sử dụng, kết quả các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh thăm dò chức năng gan, đường mật và sinh thiết gan khi có chỉ định góp phần chẩn đoán thuốc gây tổn thương gan được nhanh chóng, hiệu quả và chính xác hơn [1]. Từ đó, các bác sĩ có phương hướng điều trị phù hợp vì mỗi loại thuốc gây tổn thương gan sẽ có những cách thức tiếp cận khác nhau nhằm giảm triệu chứng mà vẫn duy trì được hiệu quả điều trị bệnh lý đang cần chữa trị. Điều này cần được sự thấu hiểu, hợp tác chia sẻ thông tin từ người bệnh.

Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới với chuyên môn đầu ngành về bệnh lý gan và định hướng điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y tế, liên tục cập nhật các hướng dẫn mới nhất từ các Hiệp hội thế giới, các đối tượng người bệnh tổn thương gan do những loại thuốc khác nhau sẽ được những cách tiếp cận, thăm khám và xử trí đặc thù theo cá thể. Sau đây là 3 nhóm người bệnh có nguy cơ cao bị tổn thương gan do thuốc và những điều người bệnh nên biết:

1. Nhóm người bệnh lao: [2]

Việt Nam hiện là nước có tỷ lệ nhiễm bệnh lao cao và cũng là một trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới. Do đó, tuân thủ theo nguyên tắc điều trị lao dưới sự giám sát của nhân viên y tế (DOST- Directly Observed Treatment Short course) là rất quan trọng. Điều trị lao đạt hiệu quả đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ ba chữ “Đ” có nghĩa: Đúng phác đồ, đúng liều lượng, đúng thuốc – Đủ thời gian (6 hoặc 8 tháng) – Đều, bệnh nhân phải uống thuốc thật đều đặn hàng ngày.

Điều trị lao có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến da, gan, thần kinh của bệnh nhân do đó tiếp cận tổn thương gan do thuốc lao là một vấn đề không dễ dàng. Điều này được thúc đẩy bởi việc điều trị thuốc lao kéo dài và phác đồ thường nhiều thuốc (từ 3-5 thuốc) tạo áp lực rất lớn đến hoạt động chuyển hóa của gan, ngoài ra các thuốc điều trị lao có bằng chứng gây tác hại trên gan dẫn đến người bệnh lo sợ và tự ngưng thuốc khi có tình trạng như tăng men gan, viêm gan kèm những triệu chứng lâm sàng như vàng da, chán ăn, đau hạ sườn,…Tự ý ngưng thuốc là điều không nên, người bệnh cần thông báo cho bác sĩ

Các thuốc điều trị lao được sắp xếp theo mức độ xảy ra tổn thương gan: Isoniazid +Rifampicin > Isoniazid >> Pyrazinamid > Rifampicin > Ethionamide

Khi được thông báo và trong quá trình điều trị lao nếu có các biến cố xảy ra, bác sĩ sẽ đánh giá tình trạng người bệnh, cân nhắc lợi ích và nguy cơ để quyết định đổi thuốc, ngưng thuốc sao cho vừa đảm bảo hiệu quả trong điều trị lao, tránh đề kháng thuốc vừa hạn chế tối đa tổn thương gan xảy ra. Vì vậy, người bệnh cần đặc biệt theo dõi các triệu chứng khi dùng thuốc lao và báo ngay cho bác sĩ điều trị để có hướng xử trí phù hợp.

• Mức độ nhẹ à tiếp tục điều trị hoặc thay đổi thuốc điều trị, hỗ trợ chức năng gan.
• Mức độ trung bình à ngưng một số thuốc hoặc toàn bộ thuốc lao, hỗ trợ chức năng gan tích cực.
• Mức độ nặng à ngưng toàn bộ thuốc lao đang điều trị, cần nhập viện để điều trị tích cực.

Việc ngừng tạm thời điều trị lao ở bệnh nhân mắc thể lao nặng là không an toàn, cân nhắc lựa chọn phác đồ điều trị lao gồm các thuốc ít có nguy cơ độc với gan.

2. Nhóm người bệnh dùng thuốc kháng HIV (ARV) [3][4]

Từ một căn bệnh tưởng chừng như “bản án tử hình”, người bệnh hoang mang không còn niềm tin vào cuộc sống, ngày nay HIV/AIDS được xem là bệnh mạn tính điều trị duy trì như những căn bệnh mạn tính khác như bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, viêm gan siêu vi…Người nhiễm HIV được điều trị sớm thuốc ARV ngay từ lúc phát hiện sẽ mang lại những lợi ích: Ức chế sự tăng sinh của virus và giảm tải lượng virus trong máu ở mức thấp nhất, phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cải thiện chất lượng sống và làm giảm nguy cơ lây bệnh. Do đó, việc ngưng thuốc bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể dẫn đến thất bại điều trị ảnh hưởng khả năng sống còn của bệnh nhân.

Tương tự như nhóm thuốc điều trị lao, nhóm thuốc ARV cần được điều trị lâu dài tạo điều kiện cho việc xuất hiện tổn thương gan do thuốc, tình trạng tăng men gan thường gặp ở những bệnh nhân điều trị ARV. Theo số liệu thống kê cho thấy:

• Gần 50% bệnh nhân điều trị ARV sẽ có tăng men gan thoáng qua.
• Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng và men gan sẽ trở lại bình thưởng mà không cần ngừng thuốc ARV.
• Khoảng 5% bệnh nhân cần ngừng hoặc đổi thuốc ARV do độc tính trên gan.

Người bệnh cần lưu ý khi sử dụng các thuốc ARV có thể gây tổn thương gan và các yếu tố nguy cơ nhằm tự theo dõi chặt chẽ tình trạng sức khỏe của cơ thể, các triệu chứng của tổn thương gan để báo kịp thời với bác sĩ điều trị có hướng xử trí ngay và thích hợp và đặc biệt là không tự ý ngưng thuốc ARV.

STT	Thuốc ARV	Độc tính chính	Yếu tố nguy cơ tăng độc tính trên gan
1	Danuravir/ritonavir (DRV/r)	Gây độc gan	– Bệnh gan, đồng nhiễm HBV, HCV – Sử dụng đồng thời các thuốc gây độc cho gan
2	Dolutegravir (DTG)	Gây độc gan và phản ứng quá mẫn	– Bệnh gan, đồng nhiễm viêm gan B, C
3	Efavirenz (EFV)	Nhiễm độc gan	–  Bệnh gan, đồng nhiễm HBV, HCV. – Sử dụng đồng thời các thuốc gây độc cho gan
4	Lopinavir/ritonavir (LVP/r)	Gây độc gan	– Bệnh gan, đồng nhiễm HBV, HCV. – Sử dụng đồng thời các thuốc gây độc cho gan
5	Nevirapin (NVP)	Gây độc cho gan	– Bệnh gan, đồng nhiễm HBV, HCV – Sử dụng đồng thời các thuốc gây độc cho gan.- Liều điều trị người lớn: 200 mg 1 lần/ngày trong 14 ngày đầu tiên; sau đó tăng lên 200 mg x 2 lần ngày nếu không bị phát ban và các chỉ số xét nghiệm gan bình thường.
6	Raltegravir (RAL)	Viêm gan và suy gan. Phát ban nặng, phản ứng quá mẫn ở da	Chưa rõ yếu tố nguy cơ
7	Zidovudin (AZT)	Gan to kèm thoái hóa mỡ nặng, rối loạn phân bố mỡ	BMI > 25 (hoặc cân nặng cơ thể > 75 kg). Điều trị lâu dài với các thuốc: Tenofovir, Lamivudin, Emtricitabin.

3. Nhóm người bệnh mắc bệnh lý gan mạn tính [5]

Khi tình trạng tổn thương gan tái đi tái lại nhiều lần hoặc kéo dài dẫn đến nguy cơ cao trở thành bệnh lý mạn tính. Bệnh lý gan mạn tính hay còn gọi viêm gan mạn tính được định nghĩa là tình trạng viêm gan kéo dài hơn 6 tháng. Nguyên nhân thường là do virus viêm gan B, viêm gan C, lạm dụng bia rượu, gan nhiễm mỡ không do rượu và hiếm gặp hơn là rối loạn miễn dịch gây ra viêm gan tự miễn. Viêm gan mạn tính là bệnh lý phổ biến ở nước ta do tỉ lệ nhiễm viêm gan siêu vi B, C và tỉ lệ sử dụng rượu bia ở mức cao. Do đó, vấn đề viêm gan mạn tính rất đáng lưu tâm.

Bệnh lý gan mạn tính ảnh hưởng đến việc dùng thuốc điều trị các bệnh khác đi kèm vì tế bào gan đã bị tổn thương, chức năng chuyển hóa thuốc giảm gây nhiễm độc thuốc, làm trầm trọng thêm tình trạng tổn thương gan. Bên cạnh việc sử dụng thuốc điều trị bảo tồn chức năng gan thì việc bệnh nhân sử dụng thêm các thuốc khác cần phải có chỉ định hoặc tư vấn của bác sĩ, tránh tự ý sử dụng thuốc, bao gồm thuốc nam/bắc hay thực phẩm chức năng được cho là bổ gan. Đồng thời, người bệnh cần chủ động cung cấp các thông tin về tình trạng sức khỏe, thuốc đang sử dụng nhằm hỗ trợ cán bộ y tế trong công tác chăm sóc và điều trị được an toàn, hiệu quả.

Các lời khuyên để bảo vệ gan giảm thiểu nguy cơ tổn thương gan do thuốc: [6]

1. Người bệnh cần lưu giữ và nắm được thông tin các loại thuốc, thảo dược, thực phẩm chức năng hiện dùng và thông báo đầy đủ cho bác sĩ khi đi thăm khám và trong quá trình điều trị bệnh.
2. Người bệnh nên hiểu rằng càng dùng ít thuốc càng tốt. Khi sử dụng thuốc không kê đơn, hãy nhớ đọc nhãn cẩn thận và không bao giờ vượt quá liều lượng khuyến cáo. Tránh dùng liều tối đa được đề nghị trong một thời gian dài mà không hỏi ý kiến ​​bác sĩ. Chỉ sử dụng thuốc theo đơn khi đã được bác sĩ hướng dẫn.
3. “Thuốc có nguy cơ hại gan” có nghĩa là thuốc đó có thể gây hại có thể không, chứ không phải luôn gây hại gan. Khi đọc thông tin về một thuốc có nguy cơ gây hại cho gan thì đó là thông tin để tham khảo và cảnh giác chứ không nên quá lo lắng tìm cách ngưng dùng thuốc khi chưa có ý kiến của bác sĩ trực tiếp điều trị chỉ định dùng.
4. Nếu đang mắc bệnh gan, hãy chắc chắn rằng, bác sĩ điều trị biết về chẩn đoán và mức độ nghiêm trọng bệnh gan của người bệnh.
5. Nếu ngưởi bệnh bị bệnh gan tiến triển như xơ gan nặng, cần tham khảo ý kiến ​​bác sĩ chuyên khoa gan trước khi bắt đầu dùng thuốc mới.
6. Thay đổi lối sống lành mạnh như hạn chế rượu, bia; hạn chế ăn các món ăn nhiều dầu mỡ, thức ăn nhanh, hạn chế tiếp xúc với các chất độc trong không khí như khói bụi, thuốc trừ sâu, phân bón… Nên uống nhiều nước, bổ sung đúng cách vitamin và các chất vi lượng cần thiết cho cơ thể như vitamin A,E, K, C… để giúp cho lá gan khỏe mạnh hơn.

 

Tài liệu tham khảo:

1. Bessone F, Hernandez N, Mendizabal M (2019). When the creation of a consortium provides useful answers: Experience of the latin American DILI network (LATINDILIN). Clin Liver Dis (Hoboken), 13(2):51-57
2. Bộ Y tế, Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao năm 2020.
3. Bộ Y tế, Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS năm 2021.
4. Health Advancement in Vietnam, Nhiễm độc gan ở bệnh nhân đang điều trị ARV
5. MSD Manual, Tổng quan về viêm gan mạn tính.
6. Hội Gan Mật Việt Nam, Lưu ý khi dùng thuốc để bảo vệ gan.

ThS.DS. Nguyễn Quang Vinh – Khoa Dược