BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI

THÂN THIỆN - AN TOÀN - HIỆU QUẢ

CHỦNG NGỪA: KHOẢNH KHẮC DO DỰ

Tác giả: BS CKII NGUYỄN HỮU CHÍ

Nguyên Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nhiễm, ĐH Y Dược Tp.HCM

Chủ tịch Liên chi Hội Gan Mật Tp. HCM

 

Đứng trước việc chủng ngừa (vaccination) chúng ta thường băn khoăn lưỡng lự không biết nên hay không nên thực hiện, nhưng thời điểm này là ranh giới giữa cơ may và rủi ro. Nhiều nghiên cứu được tiến hành để tìm hiểu về cảm xúc (sentiment) liên quan đến chủng ngừa, nhất là vào đại dịch COVID-19. Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ do dự (hesitancy) thay đổi như chong chóng, đặc biệt dưới sức mạnh của truyền thông đa phương tiện. Những đỉnh điểm do dự xảy ra cùng lúc với thông tin mới, chánh sách mới, luôn cả những bất lợi nguy cơ mới phát hiện. Thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau: lòng tin của cộng đồng đối với chuyên gia giảm, yêu thích của cộng đồng đối với cơ sở y tế bấp bênh, phân cực về chính trị, cực đoan về lòng tin (belief)1…

Trong phần trình bày này chúng tôi chọn do dự trước ba loại thuốc chủng ngừa (vaccines) tiêu biểu, đó là thuốc chủng ngừa quai bị, sởi, rubella (MMR), thuốc chủng ngừa HPV (human papilloma virus) và thuốc chủng ngừa COVID-19. Do dự đối với mỗi loại thuốc chủng ngừa là một câu chuyện dài và phức tạp, tác động trên nhiều mặt khác nhau.

ĐẠI CƯƠNG

Thời điểm chấp nhận hay do dự trước một loại thuốc chủng ngừa (xin đề nghị dùng cụm từ do dự vắc-xin), bản chất thay đổi do dự nên hiểu theo phân tích mới, không những xác định tình huống do dự theo thời gian mà còn phải đưa do dự vào một không gian nhất định, ghi nhận thái độ cùng hậu quả khác nhau từ việc chấp nhận hay từ chối vắc-xin. Dữ liệu về thời gian thực (real-time data) cho phép nghiên cứu sâu hơn về các hiện tượng mang tính tình huống (contextual events), giúp chúng ta hiểu thêm về các yếu tố dẫn dắt đưa đến do dự. Tỉ lệ chấp nhận vắc-xin của cộng đồng tăng là tín hiệu đáng mừng, nhưng khả năng đáp ứng với các vấn đề liên quan mới phát sinh chính là mấu chốt. Đối với vấn đề chăm sóc sức khỏe, hình ảnh và lời nói của nhân viên y tế vẫn đáng tin cậy nhất. Bản chất, phạm vi của tình trạng do dự trong cộng đồng giúp chúng ta hiểu được, dự đoán trước và bổ sung vào các buổi thảo luận, trao đổi ý kiến cũng như tư vấn bệnh nhân và thân nhân khi đến phòng khám1.

Vào tháng 7/2010 tại Siena (Ý), một cuộc họp nhiều chuyên gia về y tế cộng đồng của WHO đã tổng kết và phản ánh tỉ lệ chấp nhận vắc-xin cúm  A H1N1 quá thấp. Đây là vắc-xin được triển khai vội vã nhắm mục đích phản ứng lại tác động nguy hại của dịch bệnh do WHO báo động (tính đến ngày 27/06/2010, dịch xảy ra ở 214 quốc gia và vùng lãnh thổ với 18.236 người chết)2. Trong cuộc họp này, các chuyên gia đưa ra tiêu đề “Khủng hoảng lòng tin của cộng đồng đối với vắc-xin”, bàn luận các giải pháp để cải thiện lòng tin. Giảm nguy cơ bệnh tật và tử vong là thành quả của y học trong nhiều thập niên vừa qua. Chấp nhận và sử dụng vắc-xin giảm làm giảm các đáp ứng của cộng đồng đối với nguy cơ dịch cúm đang lan rộng, tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh nhiễm trùng nguy hiểm có thể gây ra đại dịch trong tương lai. Trận dịch cúm A H1N1 lúc đầu gây sợ hãi nhưng thực tế không quá nguy hiểm như nhiều người đồn đoán, nhiệt tình của cộng đồng dần dần chìm xuống… Theo thời gian vắc-xin H1N1 xuất hiện và lưu hành, một số người muốn sở hữu, một số khác lại giận dữ khi nhận biết nguy cơ dịch bệnh được thổi phồng thái quá. Độ an toàn và hiệu quả của vắc-xin đã cải thiện, nhưng lòng tin của cộng đồng vẫn giảm. Bên cạnh đó sự phát tán thông tin không chính xác trên internet góp phần không nhỏ làm giảm lòng tin của cộng đồng. Để lấy lại lòng tin của cộng đồng, chúng ta cần phân tích nguy cơ và lợi ích của từng vắc-xin, giúp cộng đồng hiểu được lý do đề nghị dùng vắc-xin. Các cơ sở y tế công và tư nên đưa ra những thông tin, khuyến cáo chính xác và thống nhất, tránh hiểu lầm và gây hoang mang3,4. Lúc mới phát hiện dịch cúm A H1N1, nhiều người hoang mang sợ hãi, nhất là khi số ca bệnh tăng từng ngày, lan rộng khắp nơi. Ofri đã đưa ra một cụm từ mới “dịch tễ học cảm xúc” (emotional epidemiology) phản ánh tình cảm (sentiment) của bệnh nhân thay đổi liên tục từ vội vã đi chích ngừa, hoặc do dự rồi cuối cùng là từ chối, ngay cả một số bệnh nhân chống đối vắc-xin cúm mùa, lại sẵn sàng đi chích ngừa cúm H1N1 ngay từ lúc vắc-xin mới xuất hiện5.

Một khi quyết định chích ngừa, chúng ta nên chú ý đây là thời điểm mang tính cá nhân riêng lẻ hay là thời điểm lịch sử. Bản chất không chắc chắn và luôn thay đổi của đại dịch COVID-19 cùng các phương cách đáp ứng nên khi đưa một loại vắc-xin mới vào cộng đồng chúng ta cần quan tâm đến các biến thể mới xuất hiện, những thay đổi không ổn định về đường lối chính trị và phân cực, tất cả những yếu tố này gây thắc mắc và có khuynh hướng đưa đến do dự1.

THẾ NÀO LÀ DO DỰ VẮC-XIN?

Do dự vắc-xin là một hiện tượng (phenomenon) nhiều mặt bao gồm nhiều yếu tố: khả năng nhận biết (cognitive), tình trạng tâm lý, sắc tộc, xã hội, chính trị… ở nhiều nhóm dân số khác nhau. Đây không phải là trở ngại mới khi đề cập đến phòng chống dịch bệnh6. Do dự vắc-xin được nhận biết ngày một nhiều hơn và hiện nay đã trở thành một trong những thử thách toàn cầu. Tỉ lệ tiêm chủng toàn cầu đã lên đỉnh điểm, đang đứng yên ở vùng bình nguyên và giảm dần ở một số nơi. Một nhóm chuyên gia của WHO (Strategic Advisory Group of WHO) về chủng ngừa cho biết sự quan tâm để chấp nhận chủng ngừa tác động rất lớn đến tỉ lệ chủng ngừa ở các nước phát triển và đang phát triển7. Vào năm 2011, SAGE (Strategic Advisory Group of Experts) đã tiến hành một nghiên cứu riêng về do dự vắc-xin, xem đây là một vấn đề phức tạp có tính chuyên biệt theo từng tình huống, thay đổi theo không gian và thời gian, đồng thời cũng là vấn đề chuyên biệt cho từng loại vắc-xin8. Vào năm 2019 WHO đã xác định do dự vắc-xin là một trong 10 mối đe dọa nguy hiểm đối với sức khỏe con người9.

Định nghĩa do dự vắc-xin không phải lúc nào cũng rõ ràng. Vào năm 2013 Dubé và cộng sự đã khảo sát và ghi nhận do dự vắc-xin vẫn còn ẩn nấp dưới bóng dù của mạng thông tin dày đặc, nhiều thử thách dù rằng có rất nhiều báo cáo về vấn đề này được công bố trong những năm gần đây10.  Vào năm 2015 Piretti-Watel và cộng sự đã chỉ ra những quan niệm mơ hồ của do dự vắc-xin nên định nghĩa rất rộng, ôm chặt lấy một số người/một số tình huống không đồng nhất với nhiều cách giải thích khác nhau. Tác giả đề nghị nên xem do dự vắc-xin là một tiến trình quyết định (decision-making process)11. Đến năm 2021 bà Maya Goldenberg định nghĩa do dự vắc-xin trong cuốn sách Vaccine Hesitancy của bà là thái độ “lững lờ” (attitude of ambivalence)12.

Theo chúng tôi do dự vắc-xin là trạng thái chưa quyết định và không chắc chắn nên hay không nên chủng ngừa. Do dự là thái độ (attitudes), hay tình cảm/cảm xúc (sentiment), trong khi chủng ngừa là hành động (action), được xác định bằng tỉ lệ bao phủ (coverage rate) trong cộng đồng. Giai đoạn do dự là thời gian rủi ro (vulnerability), cũng là cơ hội (opportunities). Tình cảm/cảm xúc cũng như nhận thức đối với vắc-xin luôn thay đổi, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau, đặc biệt khi có nhiều báo cáo mới được công bố về nguy cơ khi sử dụng vắc-xin, nguy cơ mắc bệnh1…

TÁC ĐỘNG CỦA TRUYỀN THÔNG

Do dự vắc-xin không có gì mới lạ, nhưng đây là vấn đề có phạm vi ngày một lan rộng, mức độ ngày một cao. Mức độ thắc mắc hay miễn cưỡng chấp nhận vắc-xin được nhân rộng nhờ mạng xã hội. Ngoài ra nhiều loại vắc-xin mới ra đời, nhiều cách phối hợp mới được đề nghị, tất cả đặt ra thêm vấn đề, thêm nhiều câu hỏi cần giải đáp13. Mọi người thi nhau đi tìm câu trả lời trên internet. Trong hàng ngàn thông tin hỗn loạn trên mạng xã hội cũng có nhiều thông tin không chính xác, thiếu cơ sở khoa học. Davis và cộng sự đã ghi nhận vai trò quan trọng của internet trong việc lan truyền tình cảm xấu của cộng đồng đối với vắc-xin. Tin nhắn chống vắc-xin (anti-vaccine messages) phát tán rộng rãi nhất trên mạng xã hội, hơn hẳn tất cả các phương tiện truyền thông khác. Đối với cộng đồng, internet có sức mạnh to lớn nhất trong các quyết định không chính thức về chủng ngừa14.

Một số thay đổi mang tính tình huống như suy giảm lòng tin của cộng đồng đối với chuyên gia và chính quyền, kiểu cách cực đoan về lòng tin, quan niệm về tự do, tất cả biện hộ cho những cách chăm sóc sức khỏe khác nhau, tạo thêm nhiều thắc mắc về tầm quan trọng, độ an toàn và mức độ hiệu quả của nhiều loại vắc-xin khác nhau, trong đó có vắc-xin COVID-1915. Trong không gian đa chiều liên kết kỹ thuật số cũng tạo ra nhiều phương tiện/cơ hội để mọi người chia xẻ, sắp xếp tổ chức theo từng vùng địa dư khác nhau, gây ra nhiều kiểu tương tác, có khi làm rạn nứt lòng tin của cộng đồng và luôn cả sự hợp tác. Kata16 ghi nhận một tiến trình từ lúc thay đổi quan niệm suy nghĩ về vắc-xin đến khi có thái độ quyết định, đa số phải tìm thông tin trên không gian mạng, vì vậy chúng ta cần quan tâm đến những điều cần chia sẻ. Hành động chống vắc-xin phát tán thuận lợi nhất từ những thông tin không chính xác trên mạng xã hội.

Những nhân viên y tế Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới đầu tiên được tiêm vaccine Covid-19 tại Tp.HCM

Do dự vắc-xin có tính chuyên biệt, gắn chặt với từng loại vắc-xin. Nhiều người do dự đối với vắc-xin MMR, vì họ nghĩ rằng vắc-xin này gây bệnh tự kỷ (autism), hay vắc-xin viêm gan B gây ra xơ hóa nhiều vùng (multiple sclerosis). Giả thuyết vắc-xin MMR gây tự kỷ bắt đầu vào năm 1998, khi tìm thấy vi-rút hiện diện lâu dài trong đường ruột. Nhưng sau đó nhiều nghiên cứu được tiến hành không xác định được liên hệ giữa vắc-xin MMR và bệnh tự kỷ17. Trong một thời gian dài vắc-xin viêm gan B đã gặp phải “sự cố” và đã vượt qua nhờ nhiều nghiên cứu phản bác. Vắc-xin siêu vi B được phát triển vào năm 1981, hàng tỷ liều được sử dụng cho trẻ em và thanh thiếu niên. Sau đó nhiều người quan tâm lo ngại thuốc chủng có thể gây ra bệnh xơ hóa nhiều vùng và thoái hóa myelin, tạo ra nhiều tác động bất lợi. Vào tháng 10/1998, Bộ Y tế Pháp chính thức tạm dừng chương trình chủng ngừa viêm gan B thường quy cho trẻ em và thanh thiếu niên, kéo dài trong nhiều năm dưới áp lực của truyền thông. Nhiều ca mới xuất hiện và báo cáo, nhưng qua nghiên cứu cho thấy liên hệ giữa bệnh xơ hóa nhiều vùng cũng như bệnh thoái hóa myelin là những biến chứng hiếm gặp, xảy ra tình cờ (coincidence), không gây biến chứng nặng nề. Dựa vào dữ liện khoa học hiện có vào thời điểm đó, WHO không ủng hộ sự liên hệ giữa vắc -xin viêm gan B và biến chứng thần kinh nên vẫn khuyến cáo tiếp tục sử dụng và kêu gọi gần 100 quốc gia và vùng lãnh thổ đưa vắc -xin viêm gan B vào chương trình quốc gia18. Do dự cũng có thể phát sinh do lo âu về cách dùng vắc-xin, chẳng hạn như sợ tiêm chích (qua phân tích gộp và tổng quan, tỉ lệ lo sợ ở thiếu niên thay đổi từ 20% đến 50%, ở người lớn là 20-30%, tỉ lệ ở phụ nữ cao hơn)19, lo ngại tác dụng bất lợi của vắc-xin, vv…Một số khác quan tâm đến những chất hiện diện trong thuốc chủng (tá dược bảo quản hay tăng cường hiệu quả vắc-xin). Phụ huynh của trẻ thường phàn nàn, phản đối lịch tiêm chủng không thuận lợi, nào là chích cho trẻ quá nhiều loại, nào là chích quá sớm hay quá muộn, vắc-xin có thể “lấn áp” hệ thống miễn dịch khiến trẻ có thể mắc nhiều bệnh nhiễm trùng nặng hơn1. Đối mặt với một số lớn thắc mắc, nhất là đối với những vắc-xin mới, như vắc-xin chống COVID-19 chúng ta cần điều phối thông tin và biện pháp thích hợp (ngay cả nhân viên y tế đôi khi cũng do dự khi chấp nhận hay đề nghị vắc-xin)20.

Nhiều vắc-xin mới ra đời, nhiều chính sách về vắc-xin được triển khai, nhiều nghiên cứu mới về vắc-xin được công bố đã tạo ra vô vàn thắc mắc với nhiều yếu tố (thời điểm, địa điểm và loại vắc-xin) phức tạp liên quan các chiến dịch kiểm soát dịch bệnh trong cộng đồng21, chẳng hạn như chiến dịch tiêu trừ sốt bại liệt trong quá khứ, chiến dịch phòng chống dịch cúm A H1N1, gần đây là chiến dịch kiểm soát đại dịch COVID-19. Chấp nhận vắc-xin ở cộng đồng và nhân viên y tế giữ vai trò quyết định trong việc kiểm soát dịch bệnh. Một nghiên cứu gần đây ở 33 quốc gia khác nhau cho thấy tỉ lệ chấp nhận vắc-xin COVID-19 rất thay đổi, cao nhất ở Ecuador (97%), Malaysia (94,3%), Indonesia (93,3%), Trung Quốc (91,3%), thấp nhất ở Kuwait (23,6%), Jordan (28,4%)22. Tổng quan về do dự vắc-xin phát hiện ở phần lớn báo cáo khoa học xuất bản trong khoảng 2007-2012 liên quan đến vắc-xin HPV (được công nhận vào 2016) ở thanh thiếu niên và người lớn, vắc-xin ngừa cúm mùa (được triển khai rộng rãi để đối phó với đại dịch cúm A H1N1) tăng gấp ba lần nhiều hơn21. Tương tự gần đây số lượng báo cáo về do dự vắc-xin COVID-19 cũng gia tăng, phản ánh mức độ quan tâm của cộng đồng đối với đại dịch, cũng như đối với các loại vắc-xin mới22.

DO DỰ ĐỐI VỚI VẮC-XIN MMR, HPV VÀ COVID-19  

Từ khi vắc-xin được sử dụng rộng rãi cho trẻ em thì nhiều thắc mắc cũng nảy sinh như rối loạn miễn dịch, lo âu, rối loạn khả năng tập trung, tự kỷ,…nhưng chưa được giải quyết thỏa đáng. Riêng vắc-xin MMR có ba câu hỏi chính: tại sao hiện diện của các chất bảo quản có chứa thimerosal (preservatives) lại quan trọng trong thuốc chủng? chúng có khả năng gây độc? liên quan giữa thimerosal và bệnh tự kỷ như thế nào? Muốn biết lúc đầu tại sao thủy ngân (mercury) lại được đưa vào thuốc chủng có lẽ chúng ta nên quay lại thời kỳ trước khi kháng sinh ra đời, lúc đó y học chỉ biết có một số hợp chất “sát khuẩn” (germicide). Joseph Lister đã dùng carbolic acid trong sát trùng ngoại khoa (surgical antiseptics) vào thập niên 60 của thế kỷ 19, sau đó chất này được tiếp tục sử dụng như một chất sát khuẩn và chất bảo quản (preservative) được biết là phenol. Các hợp chất của thủy ngân cũng được sử dụng với cùng một mục đích. Robert Koch đã dùng mercury chloride làm chất sát khuẩn, nhưng chất này dễ gây kích thích ở mô nên sử dụng cũng bị hạn chế. Vào đầu thế kỷ 20 nhiều nhà nghiên cứu đã tổng hợp được một số hợp chất ít độc và hiệu quả cao hơn, được gọi là thủy ngân dùng cho cơ quan (organomercurials). Sau đó các hợp chất này nhanh chóng được sử dụng rộng rãi23.

Thimerosal là một trong các organomercurials nhiều hứa hẹn nhất trong kỹ nghệ dược phẩm sau thế chiến thứ nhất. Đây là một hợp chất dưới dạng ethylmercury màu trắng, kết hợp với thiosalicylate. Công ty dược phẩm Eli Lilly đã hổ trợ cho Đại Học Chicago tổng hợp và được cấp phép vào năm 1928 dưới tên thương mại là Merthiolate. Nhiều năm sau H.M Powell và W.A Jamieson đã thực hiện nhiều thử nghiệm in vitro cho thấy sản phẩm này mạnh gấp 40-50 lần hơn phenol để chống lại Staphylococcus aureus. Hai ông này cũng nghiên cứu độc tính của Merthiolate bằng cách chích vào hơn 300 con thỏ và nhiều sinh vật thí nghiệm khác cho thấy các con vật này dung nạp thuốc rất tốt, lên đến 20 mg/kg cân nặng (ở thỏ và cao hơn ở chuột) mà không có tổn thương nào đáng kể. Từ những kết quả khích lệ vừa nên ê-kíp Lilly đã tặng cho Indiana General Hospital sản phẩm này trong trận dịch viêm màng não Não mô cầu năm 1929. Các bác sĩ tại bệnh viện này đã truyền tĩnh mạch 180 ml dung dịch 1% chia ra khoảng 5 lần cho 22 bệnh nhân. Nghiên cứu này thất bại, nhưng bác sĩ tại đây phát hiện hình như bệnh nhân có khả năng dung nạp tốt với hợp chất này. Phối hợp với kết quả nghiên cứu ở thú vật người ta nhận thấy thimerosal “lành” hơn là các loại hợp chất có chứa thủy ngân lúc ban đầu nên các nhà nghiên cứu chế tạo nhiều loại sinh phẩm có chứa nồng độ thấp Merthiolate xem đây như là một chất bảo quản. Thông qua nguyên tắc này vắc-xin dần dần trở thành nguồn chứa quan trọng23.

Vào đầu thế kỷ 20, một trong những rắc rối về an toàn của thuốc chủng cho trẻ em là bội nhiễm (bacterial contamination). Điều này cũng dễ xảy ra khi mà một ống thuốc được chích cho nhiều trẻ trong điều kiện vệ sinh không tốt. Cụ thể trong quá khứ chúng ta đã có nhiều bằng chứng. Vào năm 1916, ở Columbia, South Carolina vắc-xin thương hàn dự trữ ở nhiệt độ phòng đã gây ra 68 trường hợp phản ứng trầm trọng, 26 trường hợp áp-xe, 4 tử vong. Rồi đến 1928 tại Queenland, Australia 12 trẻ tử vong trong số 21 trẻ bị nhiễm tụ cầu do chích ngừa DTP. Như vậy an toàn là nhu cầu quan trọng cấp thiết phải có vắc-xin mới. Trong tình huống này nghiên cứu của  H.M Powell và W.A Jamieson lại cho những lợi ích không ngờ. Các chất bảo quản hiện có như phenol và cresol thường làm giảm tác tác dụng của sinh phẩm, trong khi đó thimerosal không những ức chế tăng sinh phát triển của vi khuẩn mà với nồng antisera thấp (khoảng 1:10000) cũng không gây hậu quả nào đáng kể. Hàng loạt nghiên cứu xác nhận hiệu quả này trong nhiều năm sau, đến năm 1940 thimerosal được đưa vào giải độc tố bạch hầu (diphtheria toxoid), huyết thanh não mô cầu, vắc-xin ho gà23…

Thắc mắc đầu tiên về độ an toàn của thimerosal xuất phát vào thập niên 70 của thế kỷ 20 khi người ta quan tâm đến ngộ độc thủy ngân hữu cơ. Mặc dù tranh luận tập trung vào vai trò của methylmercury trong cá và trong ô nhiễm kỹ nghệ, nhưng ethylmercury cũng không tránh khỏi “soi mói” này. Hàng loạt báo cáo ca bệnh được đưa ra cho thấy hợp chất này có tiềm năng gây độc thần kinh khi sử dụng thường xuyên với thể tích lớn như dùng để thoa lên các túi phình vùng rốn (omphaloceles) chẳng hạn. Cách tiếp xúc theo kiểu này vượt xa tiếp xúc với vắc-xin có chứa hợp chất này. Tuy nhiên vào thời điểm thập niên 70 của thế kỷ 20 chỉ có một loại vắc-xin phối hợp DTP chứa thimerosal. Một tổng quan chính thức về thimerosal của FDA vào năm 1976 kết luận là số lượng thủy ngân trong thuốc chủng không gây nguy hiểm trong suốt cuộc đời. Vào những năm cuối thập niên 90 của thế kỷ 20 chính quyền và cơ quan y tế mới quan tâm nhiều đến độc tính thần kinh của thimerosal. Nhiều chuyên gia về da liễu cho thấy khi thử nghiệm da thimerosal gây siêu nhạy cảm (hypersensitivity) cho nhiều người nhưng với nồng độ thấp được công bố trong hầu hết hướng dẫn đều cho thấy vắc-xin chứa thimerosal an toàn và hiệu quả23.

Methylmercury nằm trong ký ức “tồi tệ” của cộng đồng liên quan đến ô nhiễm môi trường, trong khi đó câu chuyện về ethylmercury lại ít ồn ào hơn. Methylmercury và ethylmercury là hai hợp chất tương tự, chỉ khác nhau về mặt cấu trúc, vì vậy những người không chuyên môn dễ nhầm lẫn. Cấu trúc hóa học rất quan trọng, giống như phân biệt methanol (cồn công nghiệp) và ethanol (cồn trong thức uống). Methylmercury được dùng trong nông nghiệp ở các nước đang phát triển từ năm 1945, xem như là một chất diệt nấm. Methylmercury cũng được vi khuẩn hiện diện trong nước ô nhiễm thủy ngân tổng hợp và thông qua chuổi thực phẩm hiện diện trong các loài cá. Tác hại của methylmercury được xem như một bằng chứng hùng hồn về thảm họa môi trường. Vào khoảng thập niên 50, ở vịnh Minamata, Nhật Bản, nhà máy hoá chất của công ty Chisso xả một lượng lớn nước thải ra biển và người dân sống tại đây một số hiện tượng kỳ lạ: hàng đàn mòng biển từ trên không rơi xuống, cá chết hàng loạt đầy cả bãi biển, mèo nhảy múa điên cuồng cho đến chết… Bác sĩ ghi nhận có nhiều bệnh nhân đi đứng loạng choạng, tay chân cứng đờ, rối loạn thần kinh… Một cuộc điều tra của Đại Học Kumamoto cho thấy triệu chứng của bệnh nhân giống như triệu chứng của 4 công nhân làm việc ở nhà máy chế tạo methylmercury. Các nhà nghiên cứu đã đi đến kết luận: vi khuẩn trong nước biển chuyển đổi thủy ngân vô cơ từ nhà máy thành methylmercury. Công ty Chisso đã cải thiện hệ thống nước thải nhưng số nạn nhân vẫn tiếp tục xuất hiện ở Minamata và Niigata, địa điểm thứ hai có dịch bệnh bùng phát. Năm 1968 chính phủ Nhật mới đưa ra văn bản chính thức về vai trò của methylmercury liên quan đến dịch bệnh. Thảm họa ngộ độc vẫn tiếp diễn23.

Vào thời kỳ 1971-1972 tại Iraq, 6530 nông dân và gia đình bị ngộ độc methylmercury phải nhập viện, 459 người tử vong. Nguyên nhân là ăn phải bánh mì làm tại nhà bằng hạt lúa mì nhiễm chất kháng nấm. Từ những nghiên cứu sâu rộng ở nạn nhân Iraq người ta xác định được ngưỡng an toàn cho người lớn khi tiếp xúc với methylmercury là < 0,4 γg/kg cân nặng/ngày. Nhưng đối với phụ nữ mang thai và trẻ em, ngưỡng an toàn thấp hơn, < 0,1 γg/kg cân nặng/ngày. Mặc dù mức độ thảm họa khó xác định, nhưng vào năm 2003, khoảng 2265 người được chứng nhận mắc bệnh Minamata. Trẻ em mắc bệnh Minamata bẩm sinh có biểu hiện tổn thương thần kinh rõ rệt: co cứng cơ, co giật, điếc, thiểu năng tâm thần1.

Ngộ độc thủy ngân, đặc biệt ngộ độc methylmercury trong các sản phẫm nông nghiệp gây tổn thương thần kinh, chậm phát triển ngôn ngữ nhưng trước đây ít có nghiên cứu về vai trò của ethylmercury trong các loại thuốc chủng, nhất là vai trò liên quan đến tự kỷ.

Thế nào là tự kỷ? Vào năm 1948 lần đầu tiên nhà phân tâm học (psychoanalyst) Leo Kanner dùng từ “tự kỷ” trong báo cáo 11 trẻ có biểu hiện “cô đơn tột cùng” (extreme aloneness), từ chối tất cả các tiếp xúc xã hội, cũng như ý muốn bị ám ảnh luôn phải giữ sự dửng dưng (obsessvive desire for the maintenance or sameness) trong các hoạt động vui chơi thường quy hàng ngày. Năm 1965, nhà tâm lý học (psychologist) Bernard Rimband (bản thân ông có con bị tự kỷ) loại bỏ mô hình tự kỷ do tâm lý (psychogenic model of autism), nguyên nhân có thể có cội nguồn gốc rễ từ trong sinh học. Theo ý kiến của các chuyên gia nghiên cứu bệnh tự kỷ, dù nguyên nhân chưa được xác định chắc chắn, nhưng nếu có nguồn gốc từ sinh học, nằm trong bệnh cảnh chung, liên quan đến phát triển thần kinh (neurodevelopmental condition) nên rất cần được phát hiện và can thiệp sớm để đạt kết quả tốt đẹp hơn, trong đó cần chú ý biện pháp phục hồi nhiều hơn là điều trị23.

Chuyên gia tiêu hóa người Anh Andrew Wakefield và cộng sự đã công bố trong Lancet 1998 là vắc-xin MMR có thể gây ra tự kỷ cho trẻ em, tạo ra tâm lý hoang mang sợ hãi của phụ huynh1. Ở Hoa Kỳ sự lo lắng của nhiều người tập trung vào thimerosal trong vắc-xin, họ cho rằng đây mới là nguyên nhân gây ra tự kỷ23. Mức độ quan tâm đến thimerosal gia tăng trong tình hình thế giới có nhiều biến động, nhiều người điều hướng quan tâm vào vai trò của thủy ngân trong thực phẩm, dược phẩm và môi trường. Vào năm 1999 một số báo cáo tổng quan về tá dược chứa thủy ngân hiện diện trong thực phẩm và dược phẩm với số lượng nhỏ dưới dạng ethylmercury, không có methylmercury (một dạng thủy ngân nguy hiểm), nhưng FDA vẫn kêu gọi đánh giá lại vai trò của thimerosal trong các loại vắc-xin dùng cho trẻ em24. US Public Health Service và American Academy of Pediatrics đề nghị loại bỏ thimerosal trong các loại vắc-xin dùng cho trẻ em, xem đây là biện pháp thận trọng (precautionery measures)25. Dù đây là biện pháp thận trọng, không có bằng chứng gây hại, nhưng lại tạo ra thêm nhiều lo lắng cho cộng đồng. Cụ thể là vắc-xin chống viêm gan B (có chứa thimerosal) giảm 38% ở các bệnh viện26.

Trước quan tâm ngày càng lớn của cộng đồng, nhiều nghiên cứu tổng quan được thực hiện để tìm mối liên quan giữa vắc-xin MMR và bệnh tự kỷ, cuối cùng đi đến kết luận: không có vắc-xin MMR nào (có hoặc không chứa thiomerosal) gây ra tự kỷ1. Một số người chuyển quan tâm sang hướng khác, họ cho rằng lịch tiêm chủng có số lần tiêm vắc-xin quá nhiều (một loại vắc-xin có nhiều mũi tiêm và nhiều loại vắc-xin) mới gây ra tự kỷ (dù không có bằng chứng nào hổ trợ). Ở Hoa Kỳ sau báo cáo của Wakefield và cộng sự quan tâm của phụ huynh không ngừng tiếp diễn… Ước tính có khoảng hơn 70 báo cáo đề cập đến các tổn thương liên quan đến vắc-xin MMR được công bố mỗi tháng27. Trong một nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng mối liên quan vắc-xin MMR-bệnh tự kỷ tác động mạnh đến do dự của cộng đồng người di dân Somali đến Thụy Điển và Hoa Kỳ28.

Vào năm 2012 một phiên tòa ở Ý yêu cầu bồi thường thiệt hại liên quan đến vắc-xin MMR dựa vào báo cáo của Wakefield và cộng sự, rồi chính từ quyết định này mà lo âu của cộng đồng được nhân rộng lên… Không được hành nghề bác sĩ ở Anh, Wakefield trở thành nhà hoạt động tích cực (activist), kêu gọi phụ huynh quan tâm lưu ý nhiều hơn nữa đến vắc-xin MMR. Google khởi xướng vào năm 1998, rồi tiếp theo nhiều kỹ thuật và mạng xã hội ra đời làm cho việc phát tán thông tin trở nên rầm rộ hơn, kể cả thông tin không chính xác gây ra bao nhiêu là thắc mắc liên quan đến vắc-xin1.

Phát triển mạng xã hội tác động mạnh đến do dự vắc-xin

Ở Ý do dự vắc-xin gia tăng theo thời gian và trở thành một hiện tượng phức tạp. 42,8% (vào năm 2016) dân Ý sử dụng mạng internet nên qua mạng xã hội nhiều thông tin không chính xác là một phần nguyên nhân gia tăng do dự vắc-xin.  Một nghiên cứu tại Ý cho thấy nội dung của 560 video trên Youtube từ 27/12/2007 đến 31/07/2017 (cao điểm có đến 224 video vào 7 tháng đầu năm 2017) tập trung vào mối liên hệ “đáng ngờ” giữa vắc-xin MMR và bệnh tự kỷ29. Về nội dung, theo thời gian mức độ leo thang ngày càng nhiều, trong số 123 video được lựa chọn 50% ủng hộ vắc-xin, 23% chống vắc-xin. Nhóm video ủng hộ vắc-xin có số lượt xem nhiều hơn (1602 ± 6544 vs 1482 ± 2735, p < 0,001), đặc biệt là nội dung xấu, chống vắc-xin có tỉ lệ người xem (17,8 ± 31,3 vs 13,2 ± 44,7, p < 0,001) và chia sẻ (23 ± 22,6 vs 3,8 ± 5,5, p < 0,001) nhiều hơn30. Nghiên cứu khác ở 172 videos có nội dung về vắc-xin HPV trên Youtube cũng cho kết quả tương tự, nghĩa là nội dung xấu được nhiều người quan tâm chú ý hơn và có số lượt người xem cũng nhiều hơn31.

Mối quan tâm cũng như do dự đối với nhiều loại vắc-xin khác cũng được ghi nhận, tạo ra những tương tác không thuận lợi. Nguy cơ gây bất lợi của thuốc chủng ngừa sốt xuất huyết Dengue (Dengvaxia) ở Philippines làm giảm số trẻ chích ngừa sởi (https://www.rappler.com/newsbreak/in-depth/217912-dengvaxia-one-year-after-outbreaks-series-part-1/), sợ hãi vắc-xin HPV ở Đan Mạch làm giảm tỉ lệ chấp nhận vắc-xin MMR: sau các báo cáo xấu của truyền thông, tỉ lệ chấp nhận vắc-xin HPV giảm từ 95% xuống còn hơn 30%, tỉ lệ bao phủ hai mũi vắc-xin MMR giảm từ 86% xuống còn 80% ở nữ và giảm từ 85% xuống còn 79% ở nam (Vaccine 2020;38:4432-9).

Ở Đan Mạch thông tin xấu trên mạng xã hội làm bùng lên do dự và từ chối vắc-xin HPV. Đây là một hiện tượng xảy ra không phải chỉ ở Đan Mạch mà lan tỏa khắp nơi trên thế giới qua với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau sau chủng ngừa HPV. Triệu chứng thay đổi từ chóng mặt choáng váng đến mệt mỏi mà hiện nay WHO đã xác định đây là đáp ứng liên quan đến stress do chủng ngừa (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330277/97892415948-eng.pdf). Hiện tượng này xảy ra lần đầu ở Nhật vào năm 2013, sau đó lan rộng ra nhiều nước khác như Ireland, Colombia (Simas C, et al. Hum Vaccin Immunother 2019;15:163-6)… Hiện tượng xảy ra tại Nhật đã gây ra động thái chống vắc-xin HPV trên Twitter ở các bà mẹ của trẻ em gái, khiến chính phủ phải đình chỉ chương trình chủng ngừa vào 06/2013. Tạm dừng chủng ngừa kéo dài 8,5 năm, mới được đề nghị khởi động lại vào tháng 04/202232. Việc tạm dừng chủng ngừa tại Nhật đã lan rộng toàn cầu, len lỏi qua nhiều nước, tạo điều kiện cho do dự vắc-xin bùng lên khắp nơi. Một nghiên cứu thực hiện vào năm 2020 cho thấy mất cơ hội và do dự vắc-xin trong thời gian 2013-2019 đã gây ra hậu quả rất lớn: dự đoán 25.000 trường hợp ung thư cổ tử cung đã xuất hiện (đáng lẽ có thể phòng ngừa được), 5000-5700 trường hợp tử vong nghi do ung thư này33.

Mạng xã hội đã làm bùng phát do dự vắc-xin, gây ra nhiều hậu quả quan trọng đối với sức khỏe con người. Sự do dự không ngừng leo thang trong thập niên vừa qua, đạt đến đỉnh điểm và vươn tới tầm cao mới trong đại dịch COVID-1934. Vào năm 2020, WHO kêu gọi mọi người nên quan tâm nhiều hơn nữa đến các nổ lực kiểm soát đại dịch, chúng ta phải đối mặt với nhiều thách thức mới, đặc biệt là sử dụng truyền thông trong phòng chống dịch. Cách truyền thông phải thay đổi. Nguồn thông tin dồi dào phong phú, kể cả thông tin không chính xác, qua đó do dự vắc-xin có cơ hội lan rộng nhanh chóng hơn, vì vậy rất cần những phương pháp thích hợp để theo kịp các mối quan tâm mới xuất hiện theo không gian và thời gian, từ đó có đáp ứng tương xứng. Lập bản đồ do dự vắc-xin theo từng địa phương là một trong các biện pháp can thiệp cần thiết cho từng nhóm dân số trong cộng đồng35.

Học sinh 5-12 tuổi được tiêm ngừa Covid-19

CÁC THỬ THÁCH MỚI

Mạng xã hội và truyền thông kỹ thuật số tạo cơ hội để thu thập dữ liệu về do dự vắc-xin trong thời gian gần với thực tế nhất, cùng với những phân tích mới chúng ta có thể phát hiện sớm tình cảm của cộng đồng khi tiếp nhận vắc-xin và các bệnh có thể phòng ngừa được bằng vắc-xin36. Facebook cộng tác với Đại Học Carnegie Mellon và Maryland để thu thập dữ liệu cho một nghiên cứu giám sát hành vi liên quan đến đại dịch COVID-19. Bắt đầu từ 01/2021 người dùng Facebook đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được hỏi thái độ của họ như thế nào đối với vắc-xin COVID-19 và lý do mà họ do dự

(https://www.cmu.edu/delphi-web/surveys/CMU_Topline_Vaccine_Report_20210312.pdf).

Mặc dù dữ liệu được thu thập từ mạng xã hội (Facebook, Twitter, Youtube) không phải là thông tin đại diện và người sử dụng cũng không phải là mẫu dân số ngẫu nhiên, vì vậy thường không ăn khớp với việc chọn lựa chủ đề và dân số. Ngoài ra một số dữ liệu thu thập được lại là thông tin đã có sẳn từ trước, nhưng với số lượng quá lớn, tốc độ lan truyền quá nhanh nên việc phân tích theo thời gian thực thường không chính xác. Vì vậy muốn có được thông tin hữu ích chúng ta cần phải cải thiện cách lấy mẫu và phân tích kết quả1.

Với khối lượng thông tin to lớn về do dự vắc-xin theo thời gian tạo cơ hội cho chúng ta ước tính chi tiết về mức độ do dự theo thời gian, chẳng hạn như lập bản đồ do dự vắc-xin ở từng địa phương. Ở Hoa kỳ, thông qua Facebook, một số nghiên cứu giám sát được thực hiện theo từng tuần và từng vùng (sử dụng Zip code), cho thấy tỉ lệ do dự vắc-xin thay đổi rất dữ dội từ 7% đến 49% theo Zip code ở Minesota và nhiều địa phương khác khắp Hoa Kỳ. Ước tính chi tiết tình trạng do dự vắc-xin theo thời gian cũng góp phần gia tăng tỉ lệ tiêm chủng. Các chương trình được áp dụng trong cộng đồng có thể thay đổi uyển chuyển theo đặc điểm và nhu cầu của từng địa phương. Trong một số địa phương chúng ta có thể thiết kế những phòng tiêm chủng di động phù hợp, tiếp cận với cộng đồng tốt và nhanh hơn, vượt qua những trở ngại trước mắt. Thông tin về đặc điểm của từng địa phương cũng giúp chúng ta theo dõi được hiệu quả của các biện pháp can thiệp, cải thiện hiệu quả của nhiều loại vắc-xin, kể cả các loại đã được thực hiện1.

Thách thức quan trọng hiện nay là bình đẳng vắc-xin và làm sao thanh lọc được môi trường kỹ thuật số và mạng xã hội được tốt đẹp hơn. Hiện nay mạng xã hội phát triển toàn cầu, không khép kín, sức khỏe cộng đồng cũng từng bước được cải thiện, đặc biệt trong đại dịch COVID-19. Biện pháp can thiệp hiệu quả, trong sáng, tránh những việc mờ ám vô tình phát tán nhiều thông tin không chính xác, làm cho tình trạng do dự vắc-xin ngày một nhiều hơn. Trong tương lai, nhiều dữ liệu phức tạp cũng sẽ được phân tích theo không gian và thời gian (chẳng hạn như Zip code), những đặc điểm về chủng tộc, phái tính, nghề nghiệp,… Tất cả đều hỗ trợ tích cực cho những nỗ lực phòng chống dịch bệnh bằng cách tiêm chủng, góp phần tích cực vào những hoạt động bình đẳng vắc-xin1.

KẾT LUẬN

Bản chất của do dự vắc-xin là thay đổi, đặc biệt trong đại dịch COVID-19. Vì vậy cần có nhiều buổi thảo luận đối thoại cởi mở, từ đó phát hiện được nhiều mối quan tâm, thắc mắc của cộng đồng. Ratzan và cộng sự37 đã ghi nhận tính sẵn sàng chấp nhận không do dự diễn biến qua nhiều giai đoạn, từ quan niệm thông thoáng của mọi người đến năng lực tiếp cận cộng đồng của nhân viên y tế ở nơi họ làm việc và sinh sống.

Khi đề cập đến chăm sóc sức khỏe, lời khuyên của nhân viên y tế là đáng tin cậy nhất. Wellcome Global Monitor tiến hành một cuộc giám sát ở 140 quốc gia cho thấy 77% người tham gia đã trả lời là họ tin tưởng vào bác sĩ và điều dưỡng với mức độ trên 90% (nhóm có thu nhập cao). Tỉ lệ chấp nhận vắc-xin gia tăng khi nhân viên y tế hỗ trợ và khuyến khích tích cực, biết lắng nghe lòng mong muốn và kỳ vọng của bệnh nhân. Tuy nhiên đối diện với một khối lượng thông tin đồ sộ, lan truyền nhanh chóng, nhân viên y tế phải chọn lọc, áp dụng cụ thể vào từng tình huống để mang đến hiệu quả cao nhất có thể cho cộng đồng trong phòng chống kiểm soát dịch bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Larson HJ, Gakidou E. The Vaccine-Hesitant Moment. N Engl J Med 2022;387:58-65.
  2. Influenza A (H1N1) pandemic 2009-2010. 2009.
  3. Black S, et al. A crisis of public confidence in vaccines. Sci Transl Med 2010;2(61)mrl.
  4. Schwarzinger M, et al. Low acceptability of A/H1N1 pandemic vaccination in French adult population: did public health policy fuel public dissonance? Plos One 2010;5(4):e10199
  5. Ofri D. The emotional epidemiology of H1N1 influenza vaccination. N Engl J Med 2009;361:2594-2595
  6. Cascini F, et al. Attitudes, acceptance and hesitancy among the general population worldwide to receive the COVID-19 vaccines and their contributing factors: a systemic review. EClinical Medicine 2021;40:40:101113
  7. Meeting of the Strategic Advisory Experts on Immunization, November 2011 – Conclusion and Recommendations. Wkly Epidemiol Rec 2012;87:1-16
  8. MacDonald NE. SAGE Working Group on Vaccine hesitancy: definition, scope, and determinants. Vaccine 2015;33:4161-4
  9. Ten threats to global health in 2019. 2019
  10. Dubé E, et al. Vaccine hesitancy: overview. Hum Vaccin Immunother 2013;9:1763-1773
  11. Piretti-Watel P, et al. Vaccine hesitancy: clarifying theoritical framework for an ambiguous notion. PLoS Curr 2015;25;7:ecurrents.outbreaks.6844c80ff9f5b273f34c91f71b7fc289
  12. Goldenberg MJ. Vaccine hesitancy: public trust, expertise, and the war on science. Pittsburgh: University of Pittsburgh Press, 2021: 3.
  13. Piot P, et al. Immunization: vital progress, unfinished agenda. Nature 2021;575:119-129
  14. Davies P, et al. Anti-vaccination activists on the world wide web. Arch Dis Child 2002;87:22-25
  15. Dolman AJ, et al. Opposing views: associations of political party affiliation, and social trust with COVID-19 vaccination intent and receipt. J Public Health (Oxf) 2022 January 25 (Epub ahead of print)
  16. Kata A. Anti-vaccine activists, Web 2.0, and postmodern paradigm-anoverview of tactics and tropes used online by the anti-vaccination movement. Vaccine 2012;30:3778-3789
  17. DeStefano F, Thompson WW. MMR vaccines and autism: an update of scientific evidence. Expert Rev Vaccines 2004;3:19-22
  18. Akehurts C. France suspends hepatitis B immunisation for adolescents in schools. Euro Surveill 1998;2:1143
  19. McLenon J, Rogers MAM. The fear of needles: a systematic review and meta-analysis. J Adv Nurs 2019;75:30-42
  20. Biswas N, et al. The nature and extent of COVID-19 vaccination hesitancy in healthcare. J Community Health 2021;46:1244-1251
  21. Larson HJ, et al. Understanding vaccine hesitancy around vaccines and vaccination from a global perspective: a systematic review of published litterature, 2007-2010. Vaccine 2014:32:2150-2159
  22. Sallam M. COVID-19 vaccine hesitancy worldwide: a concise sytematic review of vaccine acceptance rates. Vaccines 2021;9:160
  23. Baker JP. Mercury, vaccines, and autism: one controversy, three histories. Am J Public Health 2008;98: 244-253
  24. Larson H. Poison pill: not all mercury is toxic. New Scientists. Jan 9, 2013 (https://wwwnewscientist.com/article/mg21728990-200-poison-pill-not-all-mercury-is-toxic/)
  25. Thimerosal in vaccines: a joint statement of the American Academy of Pediatrics and the Public Health Service. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:563-565
  26. Hurie MB, Saari TN, Davis JP. Impact of the statement of the American Academy of Pediatrics/US Public Health Service on thimerosa in vaccines on hospital infant hepatitis B vaccination practice. Pediatrics 2001;107:755-758
  27. Motta M, Stecula D. Quantifying the effect of Wakefield et al. (1998) on skepticism about MMR vaccine safety in the U.S. Plos One 2021;16(8):e0256395
  28. Jenness SM, et al. Measles vaccine coverage among children born to Somali immigrants in Norway. BMC Public Health 2021;21:668
  29. Donzelli G, et al. Misinformation on vaccination: a quantitative analysis of Youtube videos. Hum Vaccin Immunother 2018;14:1654-1659
  30. Covolo L, et al. What arguments on vaccination run through Youtube videos in Italy? A content analysis. Hum Vaccination Immunother 2017;13:1693-1699
  31. Briones R, et al. When vaccines go viral: an analysis of HPV vaccine coverage on Youtube. Health Commun 2012;27:478-485
  32. Haruyama R, Obara H, Fujita N. Japan resumes active recommendations of HPV vaccine after 8,5 years of suspension. Lancet Oncol 2022;23:197-198
  33. Simms KT, et al. Impact of HPV vaccine hesitancy on cervical cancr in Japan: a modelling study. Lancet Public Health 2020;5(4):e223-e234
  34. Liu R, Li GM. Hesitancy in the time of coronavirus: temporal, spatial, and sociodemographic variations in COVID-19 vaccine hesitancy. SSM Popul Health 2021;15:100896
  35. Fridman A, et al. A COVID-19 and vaccine hesistancy: a longitudinal study. Plos One 2021;16(4):e 0250123
  36. Piedrahita-Valdes H, et al. Vaccine hesistancy on social media: sentiment analysis from June 2011 to April 2019. Vaccines (Basel) 2021;9:28
  37. Ratzan S, et al. Missing the point – how primary care can overcome Covid-19 vaccine “hesitancy”. N Engl J Med 2021;384(25):e100