- Bệnh bạch hầu do nhiễm vi khuẩn Corynebacterium diphtheriae sinh độc tố gây ra, lây lan chủ yếu qua đường hô hấp. Tỉ lệ tử vong chung của bệnh 5-17%
- Thời gian ủ bệnh: 2-5 ngày (1-10 ngày)
- Bệnh đặc trưng bởi sự hiện diện giả mạc ở hầu, họng, mũi lan nhanh có thể gây bít tắt đường thở, ngoài ra độc tố do vi khuẩn tiết ra gây viêm hoại tử cơ tim, và tổn thương đa dây thần kinh gây liệt. Độc tố cũng có thể gây tổn thương các cơ quan khác như tổn thương thận, gan, tuyến thượng thận.
Tác nhân gây bệnh
- Corynebacterium diphtheriae là tác nhân gây bệnh, với gốc từ Hy lạp Korynee nghĩa là “cái dùi cui”, chỉ hình dạng dùi cui của vi khuẩn khi soi dưới kính hiển vi. Dịch bệnh giả mạc ở họng được mô tả trong y văn vào năm 1613 xảy ra tại Tây Ban Nha, tuy nhiên Edwin Klebs là người đầu tiên phát hiện tác nhân gây bệnh dưới kính hiển vi vào năm 1883 và một năm sau Friedrich Loeffler phân lập được vi khuẩn trong phòng thí nghiệm của Robert Koch.
- Corynebacterium diphtheriae là trực khuẩn gram dương, không sinh nha bào, không vỏ bọc, không di động, phình to một đầu như hình dùi trống hoặc phình to hai đầu như hình quả tạ. Khi nhuộm xanh methylen vi khuẩn tập trung thành từng khúm hoặc hình kiểu chữ Trung Quốc, đậm 2 đầu do bắt hạt nhiễm sắc. Vi khuẩn được thấy từ giả mạc đường hô hấp hoặc dịch tiết sang thương da.
Hình : Hình soi dưới kính hiển vi Corynebacterium diphtheriae nhuộm với Methylene Blue
- Corynebacterium diphtheriae tăng trưởng thích hợp trong môi trường Loeffler và Tinsdale. Môi trường Loeffler là một hỗn hợp đông nhiệt gồm 75% huyết thanh ngựa và 25% đường. Khi vi khuẩn mọc trên môi trường này, hỗn hợp thạch đông chuyển từ màu trắng sang màu vàng. Môi trường Tinsdale có chứa Tellurite. Ở môi trường này, vi khuẩn mọc thành từng khúm màu đen nhỏ, viền nâu bao quanh.
Hình: Vi khuẩn bạch hầu mọc trên các môi trường nuôi cấy khác nhau
Vi khuẩn mọc trên môi trường Loeffler
Vi khuẩn mọc trên môi trường McLeod’s
- Corynebacterium diphtheriae được chia làm 4 loại: gravis, intermedius, mitis và belfanti dựa trên khác biệt hình dạng khúm trên môi môi trường chứa Tellurite, phản ứng lên men và khả năng tán huyết.
- Sự sản sinh độc tố của vi khuẩn phụ thuộc vào sự hiện diện của lysogenic-β-phage mã hóa gen sinh độc tố tox+. DNA vòng của phage này tích hợp vào chromosome của vi khuẩn, do đó vi khuẩn tăng sinh thì độc tố cũng được sản xuất.
- Khi ra khỏi cơ thể, vi khuẩn bạch hầu có thể sống 2-3 tuần trên bề mặt các vật dụng, trong sữa, nước. Các dung dịch phenol 1%, sublime 1/1000, ánh sáng mặt trời trực tiếp có thể diệt được vi khuẩn
Đặc điểm dịch tễ
- Người là nguồn trữ chính của vi khuẩn bạch hầu.
- Bệnh lây lan chủ yếu qua tiếp xúc gần hít phải chất tiết đường hô hấp của người bệnh/người mang khuẩn khi hắt hơi, ho hoăc qua tiếp xúc chất tiết sang thương ngoài da chứa vi khuẩn gây bệnh.
- Người mang trùng duy trì nguồn bệnh trong cộng đồng. Ở vùng dịch bệnh, 3-5% người khỏe mạnh mang vi trùng bạch hầu ở hầu họng.
- Trẻ sơ sinh và nhũ nhi có kháng thể IgG từ mẹ sang trong 6 tháng đầu đời nên được bảo vệ, nhưng khi trẻ lớn hơn thì cơ thể cảm thụ với bệnh nếu không được tiêm ngừa. Bệnh thường gặp ở trẻ em và người chưa có miễn dịch. Tỉ lệ tử vong có thể 30-40% nếu không điều trị.
- Người không có miễn dịch kháng độc tố bạch hầu hoặc người suy yếu miễn dịch đều có nguy cơ mắc bệnh nếu tiếp xúc dịch tiết hô hấp của người bệnh bạch hầu hoặc người mang trùng
Sinh bệnh học
Corynebacterium diphtheriae là vi khuẩn không xâm lấn, thường chỉ gây tổn thương trên lớp nông niêm mạc đường hô hấp và tổn thương da. Biểu hiện lâm sàng bệnh bạch hầu chính là do độc tố của vi khuẩn. Độc tố bạch hầu là một protein chuỗi đơn có trọng lượng phân tử 62 000 dalton và liều gây độc chỉ khoảng 0.1µg/kg trọng lượng cơ thể. Độc tố được sinh ra, vào máu rồi đến các cơ quan trong cơ thể. Độc tố gồm 2 chuỗi A và B, trong đó B giúp gắn kết thụ thể bề mặt tế bào để thâm nhập vào tế bào, còn chuỗi A ức chế tổng hợp protein và gây chết tế bào.
Độc tố bạch hầu gây tác dụng tại chỗ và toàn thân. Một lượng nhỏ độc tố có thể gây hoại tử ngoài da. Độc tố cũng ảnh hưởng lên tất cả tế bào cơ thể, nhưng chủ yếu tác động lên cơ tim, thần kinh, và thận. Độc tố cũng gây hoại tử từng vùng ở thận, gan, thượng thận.
Giải phẫu bệnh
Những ngày đầu, nhiễm trùng tại chỗ ở niêm mạc hô hấp, độc tố được phóng thích gây hoại tử kết dính gồm fibrin, bạch cầu, hồng cầu, tế bào chết bề mặt đường hô hấp và vi khuẩn, tạo nên giả mạc, màu trắng xám. Giả mạc này dính chặt, khó bóc tách, phù dưới niêm mạc, dễ chảy máu. Giả mạc ở tại chỗ amidan, họng, mũi hoặc lan nhanh xuống thanh, khí quản, phế quản gây tắc nghẽn đường thở kèm phù nề mô mềm. Hạch cổ có thể sưng to, đau làm cổ phù bạnh “bull neck”. Giả mạc có thể gây tắc nghẽn khí quản gây khó thở thanh quản. Những ngày đầu của bệnh, tắc nghẽn đường thở do giả mạc là nguyên nhân thường gặp gây suy hô hấp và tử vong ở cả trẻ em hay người lớn bị bạch hầu.
Hình ảnh giải phẫu bệnh trong viêm cơ tim là sợi cơ phình to, phù mô kẽ, thoái hóa hyaline, thoái hóa dạng hạt, thoái hóa mỡ đưa đến tiêu sợi cơ và thay bằng mô sợi. Ở dây thần kinh, có thoái hóa từng mảng làm mất myelin ở thần kinh ngoại biên và thần kinhtu75 động, tuy nhiên sang thương thần kinh có thể phục hồi, khác với tổn thương ở tim là không phục hồi. Ở thận có phù mô kẽ, hoại tử ống thận, xuất huyết mảng hoặc điểm. Ở thượng thận có sung huyết, xuất huyết vùng tủy và vỏ. Ở gan có hoại tử tế bào gan.
Lâm sàng
Triệu chứng nhiễm C.diphtheriae thường biểu hiện ở đường hô hấp, hoặc ngoài da. Triệu chứng ở các cơ quan khác do tác động của độc tố bạch hầu.
1.Bạch hầu hô hấp: tùy vị trí nhiễm trùng, có thể gặp bạch hầu mũi (4-12% các trường hợp), bạch hầu họng (40-70% các trường hợp), bạch hầu thanh quản (thường thứ phát sau bạch hầu họng, tỉ lệ 20-30% các trường hợp)
Hình : Giả mạc bạch hầu ở họng
2. Bạch hầu ác tính: Là bạch hầu họng, tiến triển nhanh với tình trạng nhiễm độc nặng. Bệnh thường khởi phát nhanh với sốt cao hoặc sốt nhẹ, đau họng nhiều trong vòng vài giờ tới vài ngày, giả mạc lan nhanh, từ amidan bên này lan sang amidan bên kia, bít kín vòm hầu và lưỡi gà, kèm theo xuất huyết, hoại tử nhiều mô xung quanh, có mùi hơi thở hôi thối, kèm theo là sưng to hạch cổ, hạch dưới hàm làm vùng cổ phù bạnh, gọi là dấu cổ bạnh. Bệnh nhân có thể kèm xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hóa, tiểu máu. Bệnh nhân nhanh chóng biểu hiện nhiễm độc nặng, như da xanh, lừ đừ, có biến chứng tim và tổn thương đa cơ quan, tử vong cao.
Hình : Bạch hầu ác tính với vẻ mặt nhiễm độc, cổ bạnh do sưng viêm hạch cổ, đã được mở khí quản để thông đường thở
3.Bạch hầu da: biểu hiện là vết loét mạn tính không lành, có giả mạc màu xám, thường kết hợp nhiễm Staphylococcus aureus và Streptococcus nhóm A. Giả mạc da bong tróc tự nhiên sau 1-3 tuần.
Hình: Các biểu hiện lâm sàng (nguồn: Sharma, N.C., et al. Diphtheria. Nat Rev Dis Primers 5, 81 (2019)
a) Cổ bạnh b) Giả mạc họng c) Bạch hầu da
Biến chứng
Hai biến chứng quan trọng của bệnh bạch hầu là biến chứng do giả mạc lan rộng và biến chứng do độc tố.
1. Biến chứng do giả mạc
Giả mạc lan rộng từ vùng họng, amydan sang xung quanh và xuống thanh khí phế quản gây tắc nghẽn hô hấp, bệnh nhân biểu hiện thở nhanh, khó thở, thở rít, tím tái, thở co kéo. Đây là tình huống cấp cứu cần được xử trí kịp thời, nếu không bệnh nhân tử vong rất nhanh chóng. Khó thở thanh quản qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn khàn tiếng
- Giai đoạn khó thở: chia 3 độ
- Độ 1: khó thở từng cơn, khó thở chậm và tang khi kích thích
- Độ 2: khó thở liên tục, người bệnh bứt rứt
- Độ 3: thở yếu, nhanh nông, sau đó thở chậm lại, tím tái, tri giác lơ mơ
- Giai đoạn ngạt thở: bệnh nhân mê, ngưng thở, ngưng tim
Nếu bệnh nhân có khó thở thanh quản độ 2, cần mở khí quản cấp cứu.
Giả mạc cũng có thể rơi xuống gây xẹp phổi
Trẻ em dễ sớm có biến chứng tắc nghẽn do đường thở nhỏ
2. Biến chứng do độc tố
Độc tố do vi khuẩn tiết ra ngoài gây hiện tương viêm hoại tử xuất huyết tại chỗ, còn theo máu đến các cơ quan. Độc tố bạch hầu có ái tính với cơ tim và dây thần kinh nên viêm cơ tim và viêm đa thần kinh là hai biến chứng quan trọng nhất. Các biến chứng xuất hiện tùy mức độ nặng của bệnh, có thể xuất hiện cùng lúc trên một bệnh nhân.
Viêm cơ tim
Viêm cơ tim có thể xuất hiện sớm vào những ngày đầu của bệnh, cũng có thể âm thầm tiến triển sau 4 tuần. Biểu hiện bất thường trên ECG gồm thay đổi sóng ST-T, loạn nhịp tim, rung nhĩ, ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất, rung thất, block A-V, phân ly nhĩ thất hoặc các rối loạn nhịp khác. Suy tim sung huyết, suy tuần hoàn nặng lên sau 1-2 tuần kèm theo khó thở, yếu cơ dãn nở cơ tim. Khám tim nghe thấy tiếng tim mời, âm thổi, gallot… Xét nghiệm máu thấy tăng SGOT, troponin. CK-MB…Siêu âm tim thấy hình ảnh loạn động vùng, suy giảm chức năng co bóp cơ tim. Tăng cao troponin I liên quan đến suy tim tối cấp. Mức độ troponin I có thể phản ánh tổn thương cơ tim và mức độ nghiêm trọng của bệnh; tuy nhiên, mối liên quan giữa troponin I và tỷ lệ tử vong vẫn chưa rõ ràng. Nồng độ troponin cao nhất cuối tuần thứ 2 hoặc đầu tuần thứ 3 của bệnh rồi giảm dần dần bình thường, tuy nhiên sức co bóp cơ tim EF tiếp tục xấu đi trong những ngày tiếp theo. Điều này chứng tỏ khi tổn thương cơ tim đã chấm dứt, việc phục hồi chức năng cơ tim có thể mất nhiều thời gian hơn.
Bệnh nhân viêm cơ tim, có bất thường trên ECG, tỉ lệ tử vong cao hơn 3-4 lần trường hợp không bất thường trên ECG. Nếu bất thường trên ECG nhẹ như kép dài PR hoặc bất thường sóng T nhẹ thì tiên lượng tốt hơm có thể hồi phục theo thời gian.
Biến chứng thần kinh
Viêm đa dây thần kinh gặp ở 10% trong các thể bệnh trung bình và 75% các thể bệnh nặng. Biến chứng liệt vòm khẩu cái mềm và thành sau họng xuất hiện khoảng ngày 10-21 của bệnh, biểu hiện các triệu chứng như: nói giọng mũi, ăn uống dễ sặc, không thổi phồng má, không huýt sáo được, ngủ ngáy to. Khám thấy chạm vòm hầu mất phản xạ nôn, vòm hầu lệch xệ sang bên không liệt, diễn tiến vài ngày đến vài tuần.
Viêm đa dây thần kinh ngoại biên xuất hiện muộn hơn, có thể từ ngày 10 đến 3 tháng sau khi bệnh khởi phát. Triệu chứng yếu chi xuất hiện từ từ với giảm phản xạ gân xương tứ chi làm bệnh nhân đi lại yếu, rối loạn cảm giác. Cơ hô hấp, cơ bụng, cơ hoành bị liệt dần gây triệu chứng suy hô hấp.
Biến chứng thần kinh hồi phục chậm nhưng hoàn toàn, thời gian hồi phục mất vài tuần đến vài tháng
3. Biến chứng khác
Bệnh nhân có thể có biến chứng thận với suy thận cấp thiểu niệu hoặc vô niệu. Biến chứng viêm phổi, thuyên tắc phổi, nhồi máu não, viêm não, nhiễm khuẩn huyết….rất hiếm gặp.
Xét nghiệm
- Công thức máu: bạch cầu tăng, đa số là đa nhân trung tính. Thể bạch hầu ác tính, bạch cầu máu có thể tăng trên 25.000/mm3. Tiểu cầu nằm trong giới hạn bình thường hoặc giảm thấp.
- ECG: rối loạn dẫn truyền, rối loạn nhịp
- Troponin, CKMB, creatinine, men gan có thể tăng ở thể bệnh nặng
- Phết họng soi cấy: cần báo phòng xét nghiệm bệnh nhân nghi bạch hầu để nhuộm soi và chọn môi trường cấy phù hợp
- Xác định độc tố: tất cả vi khuẩn nuôi cấy cần làm thêm xét nghiệm độc lực với phản ứng ELEK hoặc PCR độc tố.
Chẩn đoán
Dựa vào các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm.
- Dịch tễ:
- chưa chủng ngừa hoặc chủng ngừa không đầy đủ hoặc không tiêm nhắc;
- tiếp xúc gần với bệnh nhân bạch hầu
- Lâm sàng
- Sốt
- Giả mạc điển hình (trắng xám, kèm xuất huyết xung quanh, lan nhanh, khó tróc, dai dính)
- Dấu hiệu nhiễm độc
- Xét nghiệm:
- Thay đổi huyết học, ECG, suy thận, tăng men tim, tăng men gan
- Cấy phết họng/giả mạc mọc diphtheriae sinh độc tố ELEK dương tính hoặc PCR độc tố dương tính
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm họng do Streptococcus tiêu huyết nhóm A
- Tăng đơn nhân nhiễm trùng
- Nhiễm nấm Candida
- Viêm họng Vincent
- Quai bị
- Viêm thanh thiệt do Haemophilus influenzae
Điều trị
Nguyên tắc: trị càng sớm càng tốt
- Trung hòa độc tố càng sớm càng tốt
- Dùng kháng sinh diệt khuẩn
- Theo dõi, phát hiện, điều trị biến chứng
- Chống bội nhiễm
- Dinh dưỡng đầy đủ, thích hợp
Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu
Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu (Serum Anti-Diphtherique SAD) có vai trò trung hòa độc tố lưu hành trong máu, không hiệu quả với độc tố đã gắn cơ quan. Liều SAD tùy thuộc tình trạng nặng của bệnh
- Bạch hầu mũi: 10.000 đơn vị
- Bạch hầu họng hoặc thanh quản với thời gian mắc dưới 48 giờ: 20.000 – 40.000 đơn vị
- Bạch hầu lan rộng, nhập viện muộn ≥ 3 ngày hoặc bạch hầu ác tính cổ bạnh: 80.000-120.000 đơn vị
SAD được chế tạo từ huyết thanh ngựa nên có thể gây phản ứng phản vệ khi sử dụng. Sản phẩm SAD tinh khiết cao có thể pha loãng với Natricloride 0.9% truyền tĩnh mạch chậm, có thể phát huy tác dụng bất hoạt độc tố nhanh nhất. Tuy nhiên sản phẩm có độ tinh khiết kém hơn nên tiêm bắp. Trước khi tiêm cần làm test lẩy da hoặc test trong da. Nếu test dương cần chích theo phương pháp Besredka.
Kháng sinh
Mục đích dùng kháng sinh để diệt khuẩn, rút ngắn thời gian biến mất giả mạc, tránh lây cho người xung quanh. Hiện chỉ có penicillin và erythromycin thường được sử dụng
Penicillin G 50.000-100.000 đơn vị/kg/ngày tiêm bắp hoặc tiêm mạch;
Hoặc Erythomycin 30-40 mg/kg/ngày;
Thời gian dùng 10-14 ngày.
Xử trí biến chứng
1. Khó thở thanh quản
Độ 1: theo dõi + corticoid (prednisone 2 mg/kg/ngày)
Độ 2: Mở khí quản (bệnh nhân khó thở với các dấu hiệu bứt rứt, thở co kéo cơ hô hấp phụ, lõm ngực, thở rít nhưng chưa tím tái)
2. Viêm cơ tim
- Nếu chưa có rối loạn huyết động: theo dõi sát, tránh quá tải dịch tuyền, sử dụng ức chế men chuyển
- Nếu có rối loạn huyết động: vận mạch với dobutamine, dopamine, đặt CVP và hoặc siêu âm tim hướng dẫn truyền dịch.
- Nếu có suy tim ứ huyết: hạn chế dịch nhập, dùng lợi tiểu/lọc máu, vận mạch dopamine, dobutamine + ức chế men chuyển
- Block AV độ 3: đặt máy tạo nhịp
3. Biến chứng thần kinh
- Nếu liệt cơ hô hấp: thở máy, mở khí quản khi cần
- Liệt vòm hầu: nên cho ăn qua sonde dạ dày
- Rối loạn yếu vận động: tập vật lý trị liệu bảo tồn vận động chờ chức năng thần kinh hồi phục
4. Điều trị hỗ trợ
Dinh dưỡng qua sond dạ dày khi nuốt sặc, khẩu phần đầy đủ, bổ sung đa sinh tố
Phòng ngừa
Chủng ngừa
Vacxin bạch hầu thường được phối hợp với vacxin ngừa uốn ván, ho gà.
Lịch chủng ngừa:
- Trẻ em:
- Vacxin 6 trong 1 (bạch hầu-uốn ván-ho gà-bại liệt-HiB-HBV): tiêm vào tháng 2-3-4, nhắc lúc 16-18 tháng,
- Tiêm nhắc bạch hầu-uốn ván-ho gà + bại liệt: lúc 4-6 tuổi.
- Tiêm nhắc bạch hầu-uốn ván-ho gà mỗi 10 năm
- Người lớn chưa có miễn dịch với độc tố bạch hầu, có thể chích vacxin bạch hầu-uốn ván(Td) hoặc vacxin bạch hầu-uốn ván-ho gà theo lịch 0-1-6 tháng, tiêm nhắc lại mỗi 10 năm
Dự phòng sau tiếp xúc
Tất cả các trường hợp sống chung/tiếp xúc gần bệnh nhân bạch hầu bất kể tình trạng miễn dịch, cần được theo dõi lâm sàng ít nhất 7 ngày + phết họng cấy vi trùng bạch hầu, diệt khuẩn vùng họng với benzathine penicillin G tiêm bắp liều duy nhất hoặc uống Erythromycin 7 -10 ngày. Trường hợp người tiếp xúc chưa có miễn dịch thì cần chích ngừa ngay và chích các mũi tiêm ngừa tiếp sau theo lịch.
Cách ly
Bệnh nhân bạch hầu cần được cách ly và chỉ ra viện khi không có biến chứng cần điều trị hỗ trợ và phết họng âm tính 2 lần cách nhau 5-7 ngày sau liệu trình kháng sinh.
Tài liệu tham khảo
- Bộ môn Nhiễm – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2020), “Bệnh bạch hầu” Bệnh truyền nhiễm. Nhà xuất bản Y học chi nhánh Tp.HCM, tr 84-99
- Bennet J.E, Dolin R, Blaser M.J (2015), “Corrynebacterim diphtheriae”, Douglass, and Bennett’s Principles and practice of Infectious Disease eighth edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, Chapter 206, p 2366-2372
- Sharma, N.C., Efstratiou, A., Mokrousov, I. et al (2019). Diphtheria. Nat Rev Dis Primers. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0131-y
- Ho Quang Chanh, Huynh Trung Trieu, et al (2022). Novel Clinical Monitoring Approaches for Reemergence of Diphtheria Myocarditis, Vietnam. Emerg Infect Dis. https://doi.org/10.3201/eid2802.210555 https://www.cdc.gov/diphtheria/index.html
- US Centers of Disease Control and Prevention (2024). Diphtheria. https://www.cdc.gov/diphtheria/index.html
- Phác đồ điều trị nội trú – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (2018). Bạch hầu. https://emed.bvbnd.vn/wiki/phac-do/pd-dt/bch-hu/_source/